ПСИХОТЕРАПИЯ ТРЕВОЖНЫХ И ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ Стр.1
Эмоциональные расстройства в форме депрессий, фобий, панических атак и генерализованной тревоги служат одной из серьезных причин социальной дезадаптации, алкоголизма и смертности больных. По данным ВO3 (1990), ряд факторов современной жизни — резкое возрастание ее стоимости, стремительные изменения социальной среды, дезинтеграция традиционных семейных структур, распространенность сердечнососудистых заболеваний повышают требования к человеческим возможностям совладать со стрессами и увеличивают риск заболеть депрессивными расстройствами. Эпидемиологическое исследование, проведенное в рамках программы Epidemiologic Gatlichient Area в США, выявило различные типы тревожных состояний у 9% обследованных, а 15.1% переносили тревожные состояния когда- либо па протяжении жизни (Шиньон, 1991). Сходные результаты получены европейскими исследованиями, проведенными на основе МКБ-10. По данным ВОЗ (Sar-torius, 1990), около 100 млн. человек ежегодно обращаются за помощью по поводу депрессивных состояний того или иного генеза. По данным немецких исследователей, каждая пятая женщина в течение жизни перенесла депрессивный эпизод (Штернберг, 1977). Тревожные и депрессивные состояния часто сопровождаются алкоголизацией. Тревожные и депрессивные расстройства являются одним из самых серьёзных факторов риска суицида. Таким образом, распространенность тревожно-депрессивных расстройств и их тяжелые последствия в форме алкоголизации, суицидального поведения и снижения социально- трудовой адаптации делают особенно актуальной задачу разработки эффективных методов терапии. Психофармакологическое лечение имеет ряд ограничений: резистентностъ большой группы больных к препаратам (40% по различным данным), возникновение зависимости от транквилизаторов и седативных средств, а также побочных эффектов от различных психотропных средств. Остается относительно высоким риск возникновения повторного аффективного приступа, а также суицидального поведения сразу после прекращения медикаментозного лечения. К тому же, ориентация на чисто медикаментозное лечение укрепляет такой важный фактор риска по тревожно-депрессивным расстройствам, как экстернальность (Rotter, 1966; Seligmen, 1978) — установка на помощь извне без собственных усилии по совладению с недугом и внутренней перестройке. Все это диктует необходимость психотерапевтической помощи указанному контингенту пациентов наряду с медикаментозным лечением. Существуют различные клинические и психологические классификации депрессий и типов депрессивной личности. В рамках психоаналитического подхода выделяются различные типы депрессии (анаклитическая, интроективная). Исследования личности депрессивного больного показывают, что в зависимости от типа депрессии, пациентам присущи такие черты, как аутоагрессия, склонность к чувству вины, нейротизм, пессимизм низкая самооценка, трудности контактов, экстрапунивная установка, недостаток инициативы, зависимость от порядка и авторитетов. Суммируя разные психологические подходы и собственный опыт работы с депрессиями, можно дать обобщенный портрет депрессивной личности:
1. Перфекционизм - чрезмерно высокие требования к собственной личности и результатам своей деятельности. Нереалистичный, завышенный характер целей, требований к себе.
Перфекционизм представляет собой сложное психологическое образование, включающее следующие аспекты:
— завышенная по сравнению с возможностями, трудность целей (завышенный уровень притязаний);
чрезмерные требования к себе в плане количества и качества работы, безупречности поведения в
той или иной ситуации, наличия различных умений и душевных качеств;
— поляризованная оценка собственных достижений (« Если не справился блестяще, значит, не справился вовсе»);
- жизнь « в режиме сравнeния" себя с другими людьми, при ориентации на полюс самых «успешных и совершенных»;
- чрезмерные требования к другим и завышенные ожидания от окружающих.
К проявлениям и последствиям перфекционизма относятся:
— «тирания долженствований» — жизнь с многочисленными "Я должен» (Хорни, 1995) и Чувство вины как следствие стремления быть совершенным и невозможности реализовать его;
- постоянное недовольство собой и достигнутым;
- «паралич» деятельности в ситуациях, где нет уверенности в высоком качестве выполнения.
-конкурентные отношения с окружающими вследствие постоянного сравнения себя с ними.
Яркий пример перфекционизма представляет пациент Н., который, обладая высоким интеллектом, эрудицией и обязательностью, испытывает постоянный cтрах не справиться с работой научного сотрудника и невозможность cправляться с рутинными профессиональными задачами. Он уверен, что даже молодые сотрудники знают и понимают гораздо больше него. Однако больной не в состоянии обратиться к кому-либо за помощью, так как это означает для него проиграть по сравнении с другими. Этот же больной испытывает приступы мучительного недовольства собой и тоски при чтении высокохудожественной литературы и просмотре талантливых фильмов, так как автоматически сравнивает себя с их создателями и страдает от сознания собственной «незначительности».
2. Следующая черта - психологическая зависимость, имеющая два основных проявления:
— зависимость самооценки от внешних факторов мнений, критики, одобрений со стороны других людей, достижений или неудач в достижении цели;
— эмоциональная зависимость от значимого другого с ощущением собственной неспособности справляться с задачами жизни.
К психологическим последствиям зависимости следует отнести постоянные колебания настроения, связанные с переживаниями «признали — не признали», «любит - не любит»; амбивалентные отношения с большим удельным весом зачастую неосознаваемого гнева и ярости, связанных с собственной зависимостью; трудности принятия ответственности и проявления собственной инициативы; страх потерять в лице другого источник силы и уверенности в жизни. Например, одаренная молодая женщина Н., обладающая профессией, востребованная на рынке труда, дважды вступает в дисфункциональный брак (первый муж — алкоголик, второй — душевно больной), так как yбежденa в собственной неспособности жить хотя бы некоторое время одной. В обоих союзах на ее плёчи ложится непомерная нагрузка., с которой больная мужественно справляется, но продолжает считать, что без мужчины она пропадет, так как «слаба и беспомощна»..
3. Для депрессивных больных характерноo также негативное мышление, проявляющееся в следующем:
- селектировании негативной информации о себе и окружающем мире;
- особом стиле каузальной атрибуции - успех приписывается внешним факторам (везению, помощью
со стороны других людей), неуспех - внутренним (собственному неумению, несовершенству);
— фиксации на теме утраты.. Taк, y больной Ф. школьной учительницы усугубляется депрессивное состояние после конфликта в школе. В ходе этого конфликта 20 родителей учеников выразили учительнице поддержку, написав соответствующее письмо в дирекцию школы, а одна из матерей, наоборот, пожаловалась директору. Эта единственная жалоба и послужила поводом для глубокого чувства недовольства собой, сверх-обобщений о «неправильности выбранного пути» и обострения депрессивного состояния.
4. Наконец, при депрессиях обязательно отмечаются социальные дисфункции в виде низкой ролевой гибкости, завышенных ожиданий и требований к другим (повышающих риск разрыва отношении, разочарований и отвержений), дефицита навыков в установлении теплых, доверительных отношений. Так, больная Т. высказывает недовольство своими родственниками и знакомыми, не оказавшими, как ей кажется, достаточной поддержки в ситуации болезни. При более тщательном расспросе оказывается, что она считает ниже своего достоинства предъявлять жалобы и просить о конкретной помощи, считая, что родственники и знакомые сами должны догадаться обо всем. Вышеперечисленные характеристики и составляют основные мишени психотерапии депрессий: перфекционизм, разные формы психологической зависимости, негативное мышление и социальные дисфункции. Такая традиционно выделяемая мишень психотерапии депрессий, как пассивность, является, результатом вышеперечисленных психологических особенностей. Перейдем к рассмотрению тревожных расстройств. В рамках МКБ-10 выделяются следующие основные тревожные расстройства: агорафобия (страх оказаться в «ловушке» — толпе, транспорте, где нет возможности сразу попасть в «безопасное» место) с паническими расстройствами и без них, паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога), социальная фобия ,генерализованное тревожное--расстройство (постоянно испытываемая тревога, не связанная с конкретными обстоятельствами), а также различные простые фобии (животных, темноты, крови и т.д.). Четкое подразделение указанных расстройств достаточно условно, так как различные страхи часто сосуществуют друг с другом, например, агорафобия, на наш взгляд, почти всегда сопряжена с социальными страхами и т.д. Фрейд рассматривал тревогу как следствие вытесняемой, не находящей разрядки либидиозной энергии и враждебно-агрессивных импульсов. И то, и другое порождает в теле напряжение, которое в сознании трансформируется в тревогу. А так же как следствие конфликтов между различными инстанциями - требованиями Ид и строгими императивами Супер - Эго, инстинктом жизни и инстинктом смерти. Фрейд считал, что фобия — это страх перед собственными внутренними влечениями, обнаружение которых представляет внешнюю опасность. Поскольку этот страх ищет внешние мотивировки, возникают объектные фобии. Фундаментальная роль тревоги в понимании психических расстройств неоднократно подчеркивалась Фрейдом, считавшим, что за всеми симптомами всегда скрыта тревога. К. Хорни продолжила исследование данного аспекта учения Фрейда о связи тревоги и вытесненных враждебно-агрессивных побуждений. Выделение и развитие именно этого аспекта была не случайно, так как связано с конфликтными тенденциями современной культуры: ориентация на успех, конкуренцию и доминирование при ценности партнерства, приличного и доброжелательного поведения. С другой стороны, акцентируемый Фрейдом сексуальный аспект тревоги в современной культуре в значительной степени утратил свое значение. По мнению К. Хорни, «враждебные побуждения разного рода образуют главный источник, из которого проистекает невротическая тревожность». Вытеснение враждебности происходит, как полагает К.Хорни, если ее осознание невыносимо для человека по ряду причин: 1) в силу противоречивости чувств — можно любить кого-то и нуждаться в нем, и в то же время испытывать к этому человеку враждебность; 2) в силу нежелания и страха увидеть те стороны со6ственной личности, которые порождают враждебность -- зависть конкурентность; 3) по причине высоких этических норм и жестокого Cynep-Эro, Вытеснение враждебности имеет ряд последствий для человека: постоянное переживание смутной тревоги из-за наличия внутри «опасного, взрывного» аффекта, проекция собственных враждебных импульсов на внешний мир (человек полагает, что разрушительные побуждения исходят не от него, а от кого-то или чего-то извне), чувство беспомощности и бессилия перед «непреодолимой» опасностью извне. Портрет личности больного тревожными расстройствами характеризуется следующими чертами:
1. Вытесненная враждебность в форме недоверия к людям, потребности в доминировании и конкурентности. Последствиями являются изоляция и одиночество, особый характер коммуникаций с повышенной потребностью контроля за другими и формальным контактом, подозрительностью, что связано с возможной неискренностью, 6езразличием со стороны окружающих. Больные перестают видеть в окружающих людях возможный источник помощи в трудных ситуациях. Так, общим для больных агорафобией (со страхом транспортной езды) было переживание равнодушия или даже враждебности окружающих людей, которые не только не помогут в случае приступа удушья или сердцебиения в транспорте, но и посмеются и отнесутся с презрением. Опыт психотерапевтической работы показывает, что за этими переживаниями стоит проекция собственной враждебности.
2. «Культ силы» или благополучного «фасада», связанный с желанием выглядеть благополучным, сильным и справляющемся с жизнью, и ни в чем не зависеть от других. Это подчеркнутое уважение к силе и презрение к слабости, тесно связано с враждебностью. Последствиями «культа силы» являются невозможность принять помощь (в том числе и от психотерапевта, так как обнаружение потребности в помощи расценивается как проявление слабости), а также конкурентные и формальные отношения с людьми. Например, больной Т., долго и безрезультатно лечившийся от тяжелой агорафобии с паническими атаками, на наш вопрос о том, каким должен быть специалист, способный ему помочь, отвечает: «Я очень сильный человек, и врач должен быть сильнее меня». Принятие помощи для этого больного невозможно, так как это означает признать себя «слабее», чем врач. Ощущать себя сильным, независимым и возвышаться над другими — базовая потребность для этого больного. Например, больной сильно переживает потерю веса, так как занимает теперь меньше пространства и выглядит не столь значительным» Или, например, больная, переживши большое несчастье и остро нуждающаяся в психотерапевтической помощи, рекомендует себя для работы как «интересный случай», подчеркивая преимущественную заинтересованность в этом психотерапевта.
3. Негативное (катастрофическое) мышление с концентрацией, с одной стороны, на потенциональной опасности окружающего мира, а с другой - на собственной 6еспомощности и неспособности воздействовать на внешнюю ситуацию.
4. Нормативность — стремление жестоко следовать общепринятым нормам, стандартам и приличиям. Данная черта особенно характерна для больных социальной фобией со страхом осуждения, насмешки и разоблачения. Последствиями нормативности являются «лакировка» и сокрытие своих проблем, отсутствие доверительных контактов, ложные жизненные выборы — «жизнь не по себе», а по внешним стандартам. Так, больная С. тяжело страдала в детстве от бесчинств отца-алкоголика и постоянных ссор между родителями, но никогда никому не пожаловалась на это, ни в детстве, ни в зрелом возрасте. Не говорила она об этом и в психотерапевтической группе, стараясь выглядеть прилично и достойно.
Как было уже отмечено в начале статьи тревога и депрессия часто сопутствуют друг другу. Тем не менее, можно говорить о преимущественных факторах - прежде всего, перфекционизме у депрессивных больных и скрытой враждебности y тревожных. Все выделенные черты депрессивной и тревожной личностей в разных пропорциях зачастую представлены у одного и того же больного. Например, среди тревожных больных велик процент «зависимых» личностей, а депрессивные страдают «нормативностью» и «культом силы». Поэтому целесообразно совместное рассмотрение психотерапевтического сопровождения этих пациентов в виде общих целей и этапов.
Совместное рассмотрение различных аспектов эмоциональных расстройств («глубинных», межличностных, когнитивных) в едином психологическом портрете пациента диктует необходимость интеграции различных подходов с целью воздействия на все ведущие мишени. Результатом такой интеграции является подход, который может использоваться как в индивидуальной, так и в групповой работе. Наиболее эффективна комбинация обеих форм. Предлагаемый вариант терапии является краткосрочным (10 - 20 индивидуальных сеансов); в групповом варианте это 15 часов групповой работы.
Основные этапы предлагаемой интеграционной модели и соответствующие им задачи.
I ЭТАП — ПСИХОДИАГНОСТИЧЕСКИЙ.
Работа с тревожно-депрессивными больными начинается с подробной беседы, в ходе которой выявляются следующие, важные для первичной разработки индивидуальной стратегии психотерапии мишени и ресурсы:
1 . Соотношение физических и эмоционально - психологических факторов в представлении больного о причинах его заболевания (внутренняя картина болезни). Многие больные, страдающие тревогой (особенно паническими расстройствами) и депрессией, склонны акцентировать биологическое происхождение своего состояния («устал», «подорвал здоровье», «страдаю невыявленной физической патологией»). Такая внутренняя картина болезни определяет установку больных на лекарственные или «пассивные» (гипноз) методы лечения при отсутствии запроса на активную психологическую помощь и интереса к самоисследованию. Такие больные нуждаются в дополнительном мотивировании и разъяснительной работе (см. Холмогорова, Гаранян, 1996).
2. Негативные последствия болезни для жизни больного — сужение круга интересов, занятий, общения; избегающее поведение и т.д.
3. Рефлексивность — способность к самопониманию, отчету о собственных личностных особенностях.
4. Способность к вербализации чувств — адекватные ответы на вопросы о чувствах в тех или иных проблемных ситуациях, наличие эмоциональных категорий в речи.
5. Качество социальной поддержки - качественная характеристика отношений с семейным и ближайшим социальным окружением, наличие доверительных связей в социальной сети.
6. Уровень мотивации к преодолению болезни и условная выгодность за6олевания - обеспечивает ли болезнь большую поддержку и внимание, и от каких обязанностей освобождает.
7. Широта интересов и характер ценностных ориентации - что составляет основное содержание жизни больного, что он любит и ценит, чем увлекается.
8. Наличие контртерапевтических факторов в виде враждебности или «культа силы», создающих предпосылки для недоверия и конкуренции в отношениях с психотерапевтом. Это - позволяет отнести пациента к одной из двух категорий, требующих разных стратегий ведения курса психотерапии — «ориентированных на получение помощи» (группа "А") или «бессознательно ориентированных на обесценивание помощи и конкуренцию» (группа «Б»). Если для первой группы пациентов возможен быстрый переход ко второму, симтоматически-ориентированному этапу, то вторая группа требует введения специального этапа работы, направленного на формирование мотивации к проведению психотерапии и преодолению сопротивления клиента. В целом, в плане прогноза терапии благоприятным является наличие таких ресурсов, как психологическая картина — болезни, мотивация к активному преодолению болезни, социальная сеть с достаточным количеством поддержки, широта интересов и связей с миром. Дополнительными мишенями работы на разных ее этапах становятся физическая картина болезни, узкий круг интересов и возможностей самоактуализации, условная выгодность болезни.
|
Меню |
|
Карта сайта |