|
ПСИХОТЕРАПИЯ ТРЕВОЖНЫХ И ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ Стр.2
1 ЭТАП — ПЕРВИЧНОЙ ПРОРАБОТКИ КОНТРТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ На этом этапе следует использовать принципы психодинамической терапии, маркировку и проработку первичного сопротивления, выявление и первичную конфронтацию с бессознательными конкурентными и обесценивающими помощь психотерапевта установками. Эффективный прием такой работы — это подведение больного к более осознанному решению — «работать дальше или доминировать и болеть». В целом, данный этап является наиболее сложным и требует от терапевта внимательного и деликатного поведения, сочетающего принятие пациента и умение обратить его внимание на препятствующие лечению внутренние проблемы. II ЭТАП — СИМПТОМАТИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННЫЙ Данный этап основан, прежде всего, на принципах когнитивной терапии. В ходе его решаются следующие задачи. 1. Выявление суммы про6лемных ситуаций, вызывающих тяжелые эмоции, и первоначальное тестирование способности больного регистрировать свои мысли и чувства в этих ситуациях. Например, ситуация утреннего пробуждения у депрессивного больного с ощущением собственной беспомощности и мыслями о своей неспособности справиться с задачами наступающего дня. Или ситуация поездки в метро для больного агорофо6ией с паническими расстройствами, сопровождающаяся острым страхом, мыслями об опасной болезни, равнодушии людей и скорой смерти. В случае, если тестирование выявляет затруднения больных в вербализации своих чувств (чаще всего отмечается у больных с большим удельным весом соматического компонента в структуре жалоб), ставится дополнительная задача на тренинг в осознании и вербализации чувств. 2. Представление когнитивной модели расстройства — информирование больного о связи эмоциональных состояний и хода мышления и ориентация больных на перестройку дисфункционального мышления. Для больных со склонностью к соматизации излагаются сведения о связи эмоций и вегетативных реакций. 3. Дифференциация отдельных эмоций в сложной гамме возникающих в этих ситуациях чувств и соответствующего им когнитивного содержания. Здесь наиболее адекватными является рa6oтa по ведению специального дневника с регистрацией чувств и мыслей, а также моделирование проблемных ситуаций во время групповых или индивидуальных сеансов (ролевое проигрывание, гештальт-техник «пустого стула») с называнием возникающих чувств и озвучиванием сопровождающих их мыслей. Пример дифференциации эмоций в диффузном чувстве тяжести и дискомфорта у одной из наших пациенток Ш., страдающей страхом транспортной езды в течение семи лет. Пациентка озвучивает это чувство тяжести следующим образом: «Больно, жалко, не знаю кого. Наверное, себя в прошлой жизни. Жалко Свету. Отец пил, маму гонял, вот отсюда у нее слабый характер". Терапевт просит пациентку дать более точное название своему чувству — «печаль, жалость к себе» — и повторяет ее слова, обращаясь к пациентке от имени обозначенного чувства, после чего просит сообщить о возникшей в ответ эмоциональной реакции. Теперь она сообщает о чувстве недовольства собой и опять озвучивает его: «У тебя есть слабости в характере, ты несовершенна». После прослушивания этого чувства пациентка сообщает о чувстве страха: «С тобой будут приключаться всякие неприятности — равнодушие людей, злоключения, в экстремальной ситуации останешься одна. Из-за твоей слабости страдают и дети».Развертывание этой гаммы чувств позволяет хорошо проследить динамику возникновения страха через жалость к себе, акцентирование собственной слабости и беспомощности к катастрофическим взглядам на будущее, грозящее всевозможными неприятностями и принятие на себя ответственности за все их последствия для жизни своей семьи. 4. Снятие внутреннего запрета на отрицательные чувства поощрение к их открытому выражению («размораживание аффекта»). Часто в процессе вышеописанной дифференциации чувств обнаруживаются очень сильные чувства горя или гнева, выражение которых блокировано. С целью их освобождения и отреагирования терапевт эмпатически дублирует пациента с учетом известных ему подробностей истории жизни и особенностей личности больного. Тем самым терапевт стимулирует открытое и полное выражение горя в виде сетований, рыданий и слез или выражение гнева в виде крика и нанесения ударов по условному объекту гнева (обычно по пустому стулу). Иногда такая процедура отреагирования требует многократного повторения. Так, пациент Е., страдающий кардиофобией с паническими расстройствами, практически непрерывно плачет на протяжении нескольких сеансов. Он вспоминает, как отец-алкоголик ежедневно избивал его, начиная с самого раннего детства и до 15 лет (возраста побега пациента из дома). При этом он ни разу не решился на открытый протест, и никто не защитил его от побоев. Работа терапевта во время этих сеансов заключалась в снятии чувства стыда перед этими слезами, стимуляции их в эмпатическом сопереживании. Пациенту было предложено написать письмо своему отцу и высказать в этом письме чувства гнева, ненависти и обиды, которые он никогда не высказывал в жизни. Письмо не было отправлено, а писалось для отреагирования этих тяжелых, годами накапливаемых чувств. Со слов пациента, на следующий год он смог впервые без тяжелого гнетущего чувства обиды и ненависти общаться с отцом, который очень изменился за эти годы и был любящим дедом. 5. Дистанцирование от неадаптивных чувств и конфронтация с ПРИВЫЧНЫМ СПОСОБОМ когнитивной переработки событий. После выявления и отреагирования тяжелых чувств ставится задача разведения субъективного состояния и объективной реальности («Это не реальность так ужасна, а я катастрофически воспринимаю события» или "Мой прошлый опыт и мои переживания не распространяются на мою настоящую жизнь»). Важно побуждать пациента рассматривать собственные мысли как гипотезы, а не факты реальности. Перед больным ставится задача возражать собственным дисфункциональным мыслям, например, во время вышеописанного гештальтсеанса по дифференциации чувств. Такие возражения могут естественно провоцироваться терапевтом путем пробуждения в клиенте «ресурсной злости» на мысли о собственной слабости и никчемности. Другой прием — вступление в сократический диалог с клиентом, побуждающий его усомниться в непогрешимости его взглядов на мир и самого себя. 6. Систематическая конфронтация с дисфункциональными мыслями, развитие навыков управления эмоциями. Поскольку дисфункциональные мысли и сопряженные с ними неприятные эмоции возникают у тревожно- депрессивных клиентов многократно в течение дня, чрезвычайно важно через постоянное самонаблюдение приучить клиента отслеживать пусковые ситуации, свои чувства и мысли в них. Однако, что эта работа не является самоцелью, а служит необходимой предпосылкой для самопонимания и управления своими состояниями. Последнее достигается развитием навыков ведения внутреннего обладающего диалога. Для решения этой задачи используется ведение дневника с фиксацией пусковых ситуаций, мыслей и чувств и техника систематической конфронтации. Последнее позволяет более глубоко проработать когнитивную базу дисфункциональных эмоций. 7. Проработка сопротивления, обсуждение «условной выгодности болезни». На предшествующем этапе чаще всего усиливается сопротивление работе, так как больной сталкивается с необходимостью изменить привычные способы мышления связанные с ними способы поведения и лежащую в их основе жизненную философию. Поэтому работа с сопротивлением становится условием продолжения психотерапии. Сопротивление может проявляться в виде сомнений в успехе терапии, падения энтузиазма в работе, плохого выполнения заданий, малого количества материала, приносимого для работы, и т.д. Сопротивление маркируется и обсуждается с больным. Распространенной причиной усиления сопротивления является также улучшение состояния, идущее вразрез с условной выгодностью болезни. Тут важно обсудить с больным то, с какими трудностями он столкнется и что изменится в его жизни при выздоровлении, постараться совместно извлечь ресурсы для преодоления этих трудностей. Важно подвести больного к осознанию данного момента в терапии как точки жизненного выбора — жить с невротическими ограничениями, создаваемыми болезнью или столкнуться с необходимостью принятия своих проблем; нео6ходимости налаживания отношений с людьми, преодоления своей зависимости и т.д. Очень важно пробудить в пациенте веру в наличие ресурсов для решения встающих проблем, совместно извлекать эти ресурсы, выказывая поддержку и понимание. Так, больная агорафобией с выраженными социальными страхами З. сумела продолжить работу с терапевтом лишь после обсуждения задач, встающих перед ней в случае выздоровления: выход на ра6оту, установление контактов с коллегами, самостоятельная жизнь без привычной помощи матери. 8. Наконец, завершает список задач этого этапа задача первичной формулировки личностных проблем (мишеней дальнейшей работы) на основании типичных проблемных ситуаций и содержания когнитивной продукции. Например, больная, систематически испытывающая страх остаться одной с мыслями о собственной беспомощности и слабости, подводится к формулировке проблемы зависимости. Пациент, для которого выполнение любой деятельности провоцирует тоску и недовольство собой с мыслями о собственной несостоятельности, о превосходстве других людей в этих видах деятельности, о необходимости сделать всё на самом высоком уровне или не делать вовсе, подводится к про6леме перфекционизма. Больной, постоянно сомневающийся в хорошем отношении к себе людей, в их искренности и порядочности, подводится к проблеме недоверия, людям и собственной, враждебности. Принятие этих проблем больными возможно при достаточном доверии к терапевту и уверенности в его принимающем отношении. 3 ЭТАП — ГЛУБИННО-ОРИЕНТИРОВАННЫЙ На данном этапе больному предлагается совместное с терапевтом исследование глубинных источников его дисфункционального мышления и выявление личностных про6лем (зависимости, перфекционизма, враждебности и т.д.). Важно выявление источников этих образований в прошлом опыте больного. Таким образом, на глубинно-ориентированном этапе решаются следующие задачи: 1. Проведенная на предшествующем этапе работа по выявлению характера дисфункциональных переживаний и содержания сопровождающих их мыслей позволяет поставить задачу выявления и формулировки дисфункциональных базисных посылок - глубинных представлений о себе, о мире, об окружающих людях. Систему этих представлений можно определить как концепцию жизни в соответствии, с которой человек не только думает и чувствует, но и принимает жизненно важные решения, совершает те или иные поступки, строит свои отношения с миром. То есть базисные посылки определяют ситуативное возникающие чувства, мысли и поведение. В процессе психотерапии проделывается обратная реконструкция — от ситуативных мыслей и чувств к их глубинным источникам. Так, анализ повторяющихся в различных ситуациях мыслей тревожного больного о недо6рожелательном нacтpoe окружающих, постоянное ожидание презрения и насмешек вместо понимания и помощи подводит к формулировке таких возможных базисных посылок: «нельзя доверять людям», «человек человеку волк», «каждый в этой жизни только за себя». Анализ мыслей депрессивного больного о co6cтвенном несовершенстве, никчемности на фоне постоянного недовольства собой может привести к формулировке следующих базисных посылок: «я, не имею права на ошибку», «я должен все делать на самом высоком уровне, иначе я не достоин уважения» и т.д. Примеры базисных деструктивных установок больных с различными эмоциональными расстройствами депрессивного и тревожного круга: — Я должна все делать «на пятерку». — Если кто-то негативно оценил меня, значит, я ничего не стою. — Я отвечаю за всё, что происходит в этой жизни. — Любое недомогание — может быть началом серьезной болезни, — Я слабый, неспособный самостоятельно справляться с трудностями жизни. — Люди заняты только собой, равнодушны, презирают слабых. - Людям нельзя доверять. — Я не имею права на ошибку, я всегда должен быть на высоте. — Если кто-то не обращает на меня внимания, значит, он презирает меня. — Любая ошибка может иметь серьезные и тяжелые последствия для дальнейшей жизни Этот список можно было бы продолжить. А. Бек и А.Фриман (1990) выделяют типичные базисные посылки, соответствующие разным, личностным акцентуациям, которые также важно учитывать при работе с тревожными и депрессивными расстройствами как почву, на которой последние существуют. Так, тревожное расстройство у пациентки с истерической акцентуацией характера развивается на фоне повышенной потребности во внимании и восхищении со стороны окружающих, в чувстве собственного превосходства. Ее базисная посылка: «Я из особого теста, у меня все должно быть no-особому". Ситуация измены мужа вызывает у больной ощущение крушения своего жизненного замысла и чувство ненависти к мужу, связанное, прежде всего, с тем, что он сделал из нее обычную женщину с обычными проблемами — женщину, которой изменил муж. Несмотря на раскаянье мужа, возникшая тревожно-депрессивная реакция переросла в тяжелый фобический невроз со страхом транспортной езды. Важно проанализировать выявленные базисные посылки на предмет их безусловности и однозначности, привлекая жизненный опыт самого больного и опыт знакомых ему людей: случаи бескорыстной помощи со стороны других, примеры позитивной роли ошибки для приобретения опыта, ситуации, где зависимый больной проявил самостоятельность и компетентность, и т.д. То есть речь идет об опыте, противоречащем дисфункциональным 6азисным посылкам и подводящим к альтернативному взгляду на людей на себя и на мир. Происходит как 6ы повторение приема систематической конфронтации (см. симптоматически ориентированный этап), но на этот раз не с ситуативными мыслями и чувствами, а с лежащими в их основе устойчивыми жизненными установками. Эффективным является прием анализа последствий тех или иных базисных посылок для жизни человека и его отношений с людьми. Так, представление о собственной исключительности, ложная ценность, личного превосходства тешат самолюбие вышеупомянутой больной с истерической акцентуацией, но обрекают на полное одиночество и патологические эмоциональные реакции при любых серьезных жизненных неудачах или проблемах, от которых никто не застрахован. Пациентка подводится к осознанному выбору — жить дальше со своей привычной жизненной философией и всеми вытекающими из нее последствиями или же попытаться осмыслить и изменить ее. Уже в процессе анализа повторяющихся тем, мыслей и чувств, а также первичной формулировки своих базисных посылок, у многих пациентов спонтанно возникают идеи об источниках своей жизненной философии в прошлом опыте, прежде всего внутри родительской семьи. 2. Для систематического исследования источников жизненной философии ставится задача исследования семейного контекста в трех поколениях. Здесь, прежде всего, надо обратиться к традиции системной семейной психотерапии, прочно утвердившейся во всем мире и доказавшей свою ВЫСОКУЮ эффективность (S.Minuchin, 1988; H.SHerlin, 1986). Согласно этой традиции, именно анализ поколений позволяет вскрыть дисфункциональные семейные сценарии, установки и представления, передающиеся из поколения в поколение и превратившиеся в прочно укорененные и не подлежащие сомнению мифы и ценности. В системной семейной психотерапии разработан и адекватный прием для такого анализа — метод генограмм (P.Heinl, 1987). Генограмма - это рисунок семьи в трех поколениях со специальными условными обозначениями пола, возраста, характера взаимоотношений и т.д. В процессе семейной реконструкции методом генограмм мы обязательно спрашиваем о чувствах, связанных с каждым членом семьи о наличии стрессогенных событий в жизни семьи и способов их семейной переработки, о характере взаимоотношений между разными членами семьи, о семейных ролях («взрослый ребенок», «глава семьи», «жертва», «виновник всех бед» и т.д.) о широте и характере социальных связей семьи (границы семьи) и т.д. В процессе сбора такой информации выясняется, что для больных эмоциональными расстройствами характерен повышенный индекс к таким стрессогенным семейным событиям, как тяжелые болезни, ранние смерти, алкоголизация кого-то из членов семьи, наличие семейных тиранов и самодуров. Так, больная М. 33-х лет с канцерофобией указывает на сиротство деда по линии отца (отец пропал без вести во время войны, мать рано умерла), на раннюю смерть деда по линии матери от диабета и сестры матери от ишемической болезни сердца, на раннюю смерть первой жены отца и его систематическую алкоголизацию с жестоким избиением матери. Алкоголизация характерна и для других родственников по линии отца-матери. Границы семьи всегда были очень жесткими - скрывали от посторонних пьянство и семейные скандалы. М. росла без близких подруг, стыдилась пьянства отца. При создании собственной семьи привыкла жертвовать своими семейными отношениями ради родителей (как приносила себя в жертву отцу ее мать); в результате чего резко ухудшились отношения с мужем. Мать требует внимания к себе и негативно настроена по отношению к зятю. Сейчас все интересы больной сосредоточены на единственном восьмилетнем сыне, без которого «жизнь теряет смысл». Испытывает панический страх при мысли о том, что с сыном может что-нибудь случится или, что она заболеет тяжелой болезнью, а сын останется сиротой, подобно ее отцу. Отношения с мужем дистанцированные и конфликтные, с матерью — симбиотически зависимые. Такие же симбиотические отношения установились с со6ственным сыном, у которого уже отмечаются проблемы со сверстниками. Анализ семейного контекста ставит задачу осознания источников тревоги и страха перед любыми недомоганиями в насыщенной болезнями и ранними смертями семейной истории, замкнутостью членов семьи друг на друга, узостью контактов с внешним миром. Характерное для больной недоверие к людям и страх перед контактами становятся понятными в свете традиционно замкнутого образа жизни семьи с установкой на сокрытие семейных проблем. Встает задача пpеодоления зависимости пациентки от собственной матери, укрепления отношений с мужем, сближения между мужем и ребенком, pрасширения социальных контактов семьи. Анализ семейной истории помогает больной осознать источники своих дисфункциональных базисных посылок: «терпи и жертвуй собой ради родных», «жизнь опасна и полна страданий», «не доверяй людям», «любое недомогание чревато опасными последствиями». Здесь явно просматриваются семейные источники внутренней враждебности и ипохондрических установок больной. Анализ семейной истории другой депрессивной больной В. показывает, что женщины играют в этой семье доминантную роль, детям из поколения в поколение адресуются высокие требования, много критики, мало эмоционального тепла и поддержки. Границы семьи жесткие, стремление быть во всём на высоте способствует изоляции от контактов в ситуациях кризисов и неудач, т.е. именно тогда, когда поддержка нужнее всего. Наша больная перестала звонить кому-либо, «так как не может рассказать ничего хорошего себе". В ее семейной истории явно прослеживаются источники перфекционизма и конкурентности, отраженные в следующих базисных посылках: «надо быть всегда на высоте и не показывать сла6ости», «скрывай от других свою душевную боль», «человек или властвует, или подчиняется - отношения партнерства невозможны». Формулировке базисных посылок с одновременным осознанием их источников нередко помогают приемы психодраматической семейной реконструкции — семейная скульптура с озвучиванием «посланий» от каждого члена семьи, озвучивание «посланий» родителей, женских или мужских ролей — в зависимости от выявленных в ходе сбора генограммы болевых точек семейной истории. Особенно важно зафиксировать и озвучить противоречивые взаимоисключающие «послания», спосо6ствующие росту тревоги и парализующие активность. Haпpимер, больная Ф. с синдромом генерализованной тревоги так озвучила родительские послания: Мать: Ты слабая, болезненная, тебе надо беречь себя, избегать перегрузок и перенапряжения. Отец: Ты должна многого достигнуть, я хочу тобой гордиться, если делаешь что-то, то делай на самом высоком уровне. Болезнь становится для этой больной решением ситуации с двумя несовместимыми требованиями от самых значимых близких, превратившимися в конфликтные базисные посылки. Другой пример родительских посланий депрессивного больного с тревожными реакциями (страхом тяжело заболеть, опозориться в ответственной ситуации, быть осмеянным в компании и т.д.). Отец: Нельзя допускать ошибок, любая ошибка может привести к жизненному краху, надо, все, взвесив, принимать единственно правильное решение, будь осторожен. Мать: Нельзя доверять чужим, люди только и ждут, чтобы ты споткнулся, чтобы посмеяться над тобой, слушайся близких. Таким образом, на основе результатов всех этапов психотерапии происходит увязывание актуальных проблем с семейным и жизненным контекстом, что облегчает принятие собственных проблем и снимает чувство вины за их существование. И, наконец, терапия завершается фактически бихевиоральным тренингом новых способов поведения: ставится задача расширения поведенческого репертуара, моделирования и отработки новых, более эффективных способов поведения и их апробации в жизни. Что должно привести к выздоравливанию пациента: устранению депрессивной симптоматики, снижению (исчезновению) тревожности. А главное – дает возможность человеку выполнять свои социальные роли в соответствии с его возрастом, уровнем образования, работать по специальности. В завершении хочу подчеркнуть, что если Вы обнаружили у себя симптомы депрессивного или тревожного расстройства – обратитесь к компетентному специалисту, который поможет Вам в решении проблем. ЛИТЕРАТУРА Гарант Н.Г., Холмогорова А, Б. (1994) Групповая психотерапия неврозов с соматическими масками (теоретико-экспериментальное обоснование подхода). Московский психотерапевтический ж-л, 2, с.29-48. Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б. (1996) Групповая психотерапия неврозов с ' соматическими масками (практическая реализация подхода), с.59-72. Зарецкий В.К., Холмогорова А.Б. (1983) Смысловая регуляция решения творческих задач. В кн.: Исследования проблем психологии творчества, Москва, Наука. Зейгарник Б.В., Холмогорова А.Б., Мазур Е.С. (1989) Саморегуляция в норме и патологии. Психологический ж-л, 2, с. 12-24. Мзлрд К, (1980) Эмоции человека. Москва, МГУ. Леонтьев А.Н.(1977) Деятельность, сознание, личность. Москва, Политиздат. Рубинштейн СЛ. (1946) Основы общей психологии, Москва, Наука. Сандлер Дж. (1993) Пациент и психоаналитик. Воронеж, Модэк П. Холмогорова А. Б.,Гараняя КГ (1996а) Принципы и навыки психогигиены эмоциональной жизни. Вестник психосоциальной и коррекционно-реабилитационной работы, 1, с.7-14, Фрейд 3. (1920) Печаль и меланхолия. Одесса. |
|